Medlemsansökan

Efternamn och tilltalsnamn (obligatorisk)

Födelsetid dd.mm.åååå (obligatorisk)

Adress (obligatorisk)

Postadress (obligatorisk)

Telefon hem/mobil (obligatorisk)

E-postadress

Ordinarie medlem

Vårdnadshavare till barn under 15 år

Stödjande medlem

Funktionsnedsättning:

Hjälpmedel:

Stödgrupp som jag är intresserad av:

Epilepsi

MS (Multipel skleros)

Parkinsons sjukdom

Huntingtons sjukdom

Nackskadade på Åland

Borrelia och TBE

De uppgifter jag lämnar med denna blankett får endast behandlas konfidentiellt och förvaras i ovannämnda förenings medlemsregister. Uppgifterna får ej lämnas till utomstående.

För att förhindra skräppost ber vi dig skriva följande text rutan nedanför före du kan skicka meddelandet
captcha