ÅHF hem > Andning & Allergi Åland r.f. > Medlemsformulär Andning & Allergi Åland

Medlemsansökan Andning & Allergi Åland r.f.

Tilltalsnamn och efternamn(obligatorisk)

Gatuadress (obligatorisk)

Postadress (obligatorisk)

Födelsetid dd.mm.åååå (obligatorisk)

E-postadress

Telefon (obligatorisk)

ANDNINGSSJUKDOM/ALLERGI

Min andningssjukdom/-sjukdomar

Min allergi/allergier

Jag har ingen andningssjukdom

MEDLEMSKAP:

Fullvärdig medlem

Ungdom 18-21 år

---

Vårdnadshavare till barn under 18 år

Barnets namn och födelsetid (dd.mm.åååå)

Namn:

Född:

Barnets andningssjukdom:

Barnets allergi/er:

De uppgifter jag lämnar med denna blankett får endast behandlas konfidentiellt och förvaras i ovannämnda förenings medlemsregister. Uppgifterna får ej lämnas till utomstående.

För att förhindra skräppost ber vi dig svara på följande fråga före du kan skicka meddelandet

Tillbaka till startsidan