Medlemsblankett för Ålands Autismspektrumförening

Medlemsanmälan:

Efternamn och tilltalsnamn (obligatorisk)

Gatuadress (obligatorisk)

Postadress (obligatorisk)

Födelsetid dd.mm.åååå (obligatorisk)

E-postadress

Telefon hem/mobil (obligatorisk)

Förhållande till diagnos:

Anhörig

Förälder till barn med diagnos

Ung med egen diagnos

Vuxen med egen diagnos

Personer som inte uppfyller alla kriterier för att få en diagnos

Stödmedlem eller verksamhet

Fyll även i ev. familjemedlemmar då vi även planerar syskongrupper etc.:

Namn: Födelsetid: dd.mm.åååå

Namn: Födelsetid: dd.mm.åååå

Namn: Födelsetid: dd.mm.åååå

Namn: Födelsetid: dd.mm.åååå

Övrigt:

För att förhindra skräppost ber vi dig skriva följande text rutan nedanför före du kan skicka meddelandet
captcha

Till startsidan